فرم پرسشنامه سلامت جو نام و نام خانوادگی سلامت جو : کدملی نام پدر محل تولد جنسیت سن قد وزن وضعیت تاهل تعدادفرزند شغل تحصیلات رشته تحصیلی محل سکونت محله شماره تماس سابقه حجامت سابقه فصد سابقه زالودرمانی سابقه اهدا خون زخم معده سوزش معده درد معده ترش کردن نفخ معده یبوست اسهال کسلی، سستی، بیحالی خروج آب هنگام خواب تلخی دهان صبحگاهی تعریق زیاد جوش صورت جوش کمر و بازو جوش باسن ریزش مو احساس بوی بد دهان گرگر سر انگشتان چربی خون کمردرد استراحتی کمردرد فعالیتی سردرد خارش بدن غلظت خون سوزش/داغی کف پا خواب رفتن پا ناآرامی خواب استرس و اضطراب سردشدن ساق پا ضعف میل جنسی ضعف توان جنسی افزایش میل جنسی زودانزالی اختلال نعوظ دیابت فشار خون تیروئید پروستات(حجم) دفع پروتئین از ادرار افزایش آنزیم های کبدی کبد چرب سنگ صفرا سنگ کلیه عدم باروری خانم کیست رحم فیبروم تنبلی تخمدان کیست تخمدان بی نظمی قاعدگی سوزش و خارش و ترشحات زنان کیست سینه درد قاعدگی ترشح بدبو سرفه تنگی نفس عفونت ریه آسم لوزه آلرژی پوستی خس خس سینه سینوزیت آلرژی بینی گرفتن صدا روماتیسم آرتروز پارکینسون زخم اثنی عشر تومور پوکی استخوان بواسیر دیسک کمر میگرن ام اس وسواس فکری، عملی اگزما پسوریازیس پیسی زگیل تناسلی بیماری خود ایمنی سوزش ادرار تکرر ادرار تخلیه ناقص ادرار کم اشتهایی کم خونی دفع پروتئین سابقه شیمی درمانی یائسگی خود ایمنی مشکلات غددی مشکلات زنان مشکلات ریوی مشکلات روده ای افسردگی غمگینی سرمایی بودن گرمایی بودن شکایت اصلی و علت مراجعه : داروهای مصرفی سوابق بستری و عمل جراحی : توضیح بیشتر در مورد بیماری : عکس زبان خود را بارگذاری کنید عکس مدارک پزشکی خود را بارگذاری کنید اینجانب ضمن تایید مراتب فوق الذکر با انتحاب خود و رضایتمندی کامل به این مرکز مراجعه نموده و نسبت به تجویزهای انجام شده و همچنین اجرای شیوه درمانی جهت درمان رضایت کامل دارم و هر گونه اعتراض و ادعایی جهت عوارض درمان دارو و ... را از خودم سلب می نمایم. ارسال
